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Der Selbstbehalt in der Krankenversicherung im gewerblichen Sozialversicherungsrecht

Sozialversicherung

date icon 15. Juli 2015

In der gewerblichen Krankenversicherung sind die Versicherten entweder sachleistungs- oder geldleistungsberechtigt.

  • Als Sachleistungsberechtigter können Versicherte bei Vertragsärzten die e-card vorweisen und werden dort auf Rechnung der SVA behandelt. Im Nachhinein wird von der SVA grundsätzlich ein Selbstbehalt iHv 20% vorgeschrieben.
  • Als Geldleistungsberechtigte gelten Versicherte beim Arzt als Privatpatienten und müssen die Honorare vorerst selbst bezahlen. Im Nachhinein erhalten die Versicherten von der SVA eine Vergütung nach Tarif. Die Versicherten bekommen jedoch höchstens 80% der tatsächlichen Kosten vergütet.

In den ersten drei Jahren der GSVG Krankenversicherung haben die Versicherten Anspruch auf Sachleistungen. Ab dem vierten Jahr entscheidet die Höhe der vorläufigen Beitragsgrundlage über den Leistungsanspruch.

Somit tragen die Versicherungsnehmer für die Leistungen aus der SVA-Krankenversicherung grundsätzlich einen Selbstbehalt iHv 20%.

Abweichende Reglungen sind jedoch bei folgenden Leistungen vorgesehen:

Medikamente
Bei Bezug jedes Medikamentes muss der Versicherungsnehmer eine Rezeptgebühr in der Höhe von EUR 5,55 bezahlen.
Als Sachleistungsberechtigter mit einem Kassenrezept können die verordneten Heilmittel in der Apotheke auf Rechnung der SVA bezogen werden, lediglich die Rezeptgebühr ist selbst zu entrichten. Sachleistungsberechtigte mit einem Privatrezept (wie von Wahlärzten) und Geldleistungsberechtigte (diese haben immer ein Privatrezept) müssen die Medikamente in der Apotheken zunächst selbst bezahlen und erhalten von der SVA 80% der Kosten abzüglich EUR 5,50 Rezeptgebühr rückerstattet.

Heilbehelfe und Hilfsmittel
Kosten für Heilbehelfe/Hilfsmittel werden nur dann übernommen, wenn diese einen Betrag von EUR 31,00 inkl. USt übersteigen. Liegen die Kosten über dem genannten Betrag, so ist ein Selbstbehalt von 20%, mindestens aber EUR 31,00 vorgesehen. Der Höchstbetrag, bis zu dem die Kosten übernommen werden, beträgt EUR 1.240,00 inkl. USt. Darüber hinausgehende Kosten hat der Versicherte selbst zu tragen. Heilbehelfe und Hilfsmittel mit einem geringeren Wert als EUR 31,00 sind vom Versicherten grundsätzlich in voller Höhe selbst zu bezahlen. Dies gilt jedoch nicht für Behelfe, die ständig benötigt werden, jedoch nur einmal oder nur kurzfristig verwendet werden können, sowie bei Leihen und Reparaturen. In diesen Fällen werden die Kosten auch dann von der Sozialversicherungsanstalt übernommen, wenn diese unter dem Mindestselbstbehalt (EUR 31,00) liegen. Der 20% Selbstbehalt ist jedoch auch in diesen Fällen vom Versicherten zu zahlen. Einzig bei Hilfsmitteln, die von der Sozialversicherungsanstalt leihweise zur Verfügung gestellt werden, ist kein Selbstbehalt vorgesehen.

Bei Applikationsmittel (=Behelfe, die dazu dienen, bestimmte Heilmittel dem Körper zuzuführen, z.B. Einmalspritzen) wird bei Verordnung auf Rezept kein Selbstbehalt erhoben.

Brillen und Kontaktlinsen werden nur dann übernommen, wenn der Kassentarif höher als EUR 93 (Mindestselbstbehalt) ist. Ausnahmen sind Kinder und Personen, die von der Rezeptgebühr befreit sind. Bei gleichbleibender Sehstörung besteht frühestens nach drei Jahren ein neuerlicher Anspruch. Die Kosten für Gleitsicht- und Trifokalgläser werden nicht übernommen. Kontaktlinsen können nur bei entsprechender medizinischer Begründung bewilligt werden. Hier ist die vorherige Bewilligung durch die zuständige Landesstelle erforderlich.

Zahnarzt
Für Vertragsleistungen aus dem Bereich Zahnbehandlung/Zahnersatz ist grundsätzlich ein Selbstbehalt in Höhe von 20% zu zahlen.

Bei Kieferregulierungen werden maximal 50% der Kosten vergütet. Ab Juli 2015 ist für Kinder bis zum 18. Geburtstag die Zahnspange bei erheblicher Zahn- oder Kieferfehlstellung kostenlos.
Bei festsitzendem Zahnersatz wird pro Brücke, Stiftzahn oder Krone ein Betrag von EUR 100 ersetzt.

Für die Neuherstellung von Metallgerüstprothesen, Verblend-Metall-Keramikkronen und Vollmetallkronen an Klammerzähnen, sowie für die nötigen Reparaturen beträgt die Zuzahlung 50%.

Für Mundhygiene gibt es einmal jährlich einen Zuschuss von EUR 30 und für Paradontalbehandlungen zweimal jährlich EUR 40.

Kur
Bei Anspruch auf Sachleistung muss der Versicherungsnehmer für stationäre Rehabilitations- und Kuraufenthalte täglich eine Zuzahlung abhängig von der Einkommenshöhe zwischen EUR 7,60 bis EUR 18,46 leisten.
Bei Anspruch auf Kur als Geldleistung, wird ein Kostenzuschuss seitens der SVA geleistet. Die Höhe des Zuschusses beträgt pro Tag EUR 14,53. Bei einer Kur im Ausland wird maximal EUR 143,35 vergütet. Der Zuschuss wird nur dann gewährt wenn die Kur zwischen 14 und 28 Tagen (im Ausland ab 10 Tagen) dauert.

Rehabilitation
Bei stationären Rehabilitationsaufenthalten muss der Versicherungsnehmer zwischen EUR 7,60 bis EUR 18,46 pro Tag selbst bezahlen.

 

Halber Selbstbehalt

Selbstständig gesund
Versicherungsnehmer, die am Gesundheits-Projekt „Selbständig gesund“ teilnehmen, können ihren Selbstbehalt auf 10% reduzieren. Im Rahmen eines Gesundheitschecks erarbeitet der Versicherungsnehmer gemeinsam mit dem Hausarzt individuelle Gesundheitsziele für die Bereiche Blutdruck, Gewicht, Bewegung, Tabak und Alkohol. Die SVA bietet verschiedene Gesundheitsangebote an, damit der Versicherungsnehmer entweder gute Werte zu erhalten oder einzelne Parameter zu verbessern hat. Hat der Versicherungsnehmer die Ziele erreicht, kann er die Reduzierung beantragen und ab dem Folgemonat muss nur mehr der halbe Selbstbehalt bezahlt werden. Der Termin für den nächsten Gesundheitscheck ist, abhängig vom Alter, nach zwei bis drei Jahren fällig. Der Gesundheitscheck kann im Rahmen der Vorsorgeuntersuchung gemacht werden, diese ist bei einem SVA Vertragsarzt oder einem Wahlarzt mit VU-Vertrag einmal pro Jahr kostenlos.
Ehepartner können ebenfalls an dem Gesundheitsprogramm teilnehmen, um den Selbstbehalt zu reduzieren.

Therapie Aktiv-Diabetes im Griff
Versicherungsnehmer, die am Gesundheitsprogramm, welches den Typ-2-Diabetikern eine intensive Betreuung durch den Arzt und somit mehr Wissen über die Krankheit bringt, teilnehmen, können ebenfalls ihren Selbstbehalt auf 10% reduzieren.

Befreiung vom Selbstbehalt
Die SVA erhebt für Sachleistungen, die mit besonders hohen Kosten verbunden und aus sozialpolitischen Gründen nicht gerechtfertigt sind, keinen Selbstbehalt.

Aufgrund dessen wird kein Kostenanteil bzw Selbstbehalt von Sachleistungen erhoben bei:

  • Spitalsaufenthalten
  • Bei speziellen Untersuchungen (wie Jugendlichenuntersuchung, Vorsorge- bzw. Gesundenuntersuchung und Mutter-Kind-Pass-Untersuchungen)
  • Anzeigepflichtigen übertragbaren Krankheiten
  • Dialysebehandlung
  • Humangenetischen Vorsorgemaßnahmen (z.B. die Fruchtwasseruntersuchung) und Maßnahmen zur Krankheitsvorbeugung (z.B. Schutzimpfungen)
  • Ärztlicher Beistand und Hebammenbeistand während des Versicherungsfalls der Mutterschaft
  • Medizinischer Hauskrankenpflege
  • Medizinischen Maßnahmen der Rehabilitation

Ohne eigenen Antrag sind vom Selbstbehalt befreit:

  • Alle Gewerbepensionisten mit Ausgleichszulage
  • Alle beitragsfrei anspruchsberechtigten Kinder
  • Sobald die Kostenanteile 5% das festgestellten Jahreseinkommens im Kalenderjahr überschreiten

Weiteres können Sie einen Antrag auf Befreiung vom Selbstbehalt stellen

  • Bei besonderer sozialer Schutzbedürftigkeit
  • Bei Chemo- oder Strahlentherapie
  • Bei Dialysebehandlung
  • Nach erfolgter Organtransplantation
  • Bei einem Behindertengrad von mindestens 50%
  • Als Schwerversehrter

Eine besondere soziale Schutzbedürftigkeit ist anzunehmen, wenn das monatliche Nettoeinkommen EUR 872,31 nicht übersteigt. Das Einkommen von Ehepaaren oder Lebensgefährten im gemeinsamen Haushalt darf EUR 1.307,89 nicht übersteigen. Diese Beträge sind um 15% höher, wenn der Versicherungsnehmer in Folge von Leiden und Gebrechen überdurchschnittliche Ausgaben nachweisen kann und um 14% niedriger, wenn der Versicherungsnehmer Pensionist ist und die Landwirtschaft aufgegeben hat. Pro Kind wird die jeweilige Einkommensgrenze um EUR 134,59 angehoben.

Von der Rezeptgebühr sind Ausgleichszulagenbezieher, Menschen mit anzeigepflichtigen übertragbaren Krankheiten, Menschen bei denen die Rezeptgebühr 2% ihres Nettoeinkommens im Kalenderjahr überschreitet und Menschen mit besonderer sozialer Schutzbedürftigkeit (auf Antrag) befreit.

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